грант Российского научного фонда, проект № 23-25-00081

Руководитель проекта: Олейников В.Э., д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой «Терапия»

Коллектив исполнителей: Салямова Л.И., Донецкая Н.А., Барменкова Ю.А.

Важной задачей современной кардиологии остается своевременное выявление среди больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) групп с потенциально высоким риском развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и внезапной сердечной смерти, что позволит оптимизировать тактику лечения уже в ранние сроки болезни. Для решения этих задач требуется изучение влияния состояния зоны инфаркта современными методиками исследования на прогнозирование развития негативных исходов болезни.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием является высокоинформативной методикой оценки изменений в миокарде у пациентов с ОИМ. Однако, малодоступность из-за высокой стоимости, нехватки узкоквалифицированных специалистов крайне ограничивают использование данного метода в рутинной практике.
Конкретной задачей настоящего исследования является разработка алгоритма прогнозирования развития как патологического, так и обратного постинфарктного ремоделирования ЛЖ на основе характеристик инфарктной зоны и интактного миокарда по данным МРТ сердца и 3D-спеклэхокардиографии в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), а также закономерностей развития постинфарктных изменений в течение 48-недельного периода с анализом проводимой фармакотерапии.
Актуальность решения проблемы раннего прогнозирования разных вариантов постинфарктного ремоделирования (патологического и обратного) и развития ХСН заключается в том, что использованный в работе комплексный подход позволит углубить и расширить дифференцированный подход к антиремоделирующей терапии, реабилитации и кардиохирургическому лечению. Сравнительный анализ результатов МРТ и 3D-спеклэхокардиографии позволит усовершенствовать алгоритмы диагностики и получить более точные представления о патологических процессах, чем каждый метод в отдельности. В перспективе применение результатов исследования позволит снизить смертность больных, перенесших ОИМ, в среднесрочном и отдаленном периоде. 

Цель исследования – выявление среди больных острым инфарктом миокарда групп с потенциально высоким риском неблагоприятного исхода на основе алгоритма прогнозирования развития патологического и обратного постинфарктного ремоделирования ЛЖ с использованием характеристик инфарктной зоны и интактного миокарда по данным МРТ сердца, 3D-спеклэхокардиографии, а также закономерностей развития постинфарктных изменений в течение 48-недельного периода с анализом проводимой фармакотерапии.

Задачи проекта:
1. Создать базу данных, включающую результаты МРТ сердца, 3D-спеклэхокардиографию, многосуточное мониторирование ЭКГ у 130 больных с первичным ОИМ.
2. Проанализировать качественные и количественные характеристики инфарктной зоны и интактного миокарда по данным МРТ сердца в острой стадии ИМ, а также их динамика в постинфарктном периоде.
3. Выявить клинико-анамнестические параметры, характеристики ИМ, особенности оказания медицинской помощи, определяющие показатели МРТ сердца.
4. Изучить взаимосвязь между показателями сегментарной сократимости, слой-специфических видов деформации, миокардиальной работы по данным 3D-спеклэхокардиографии и параметрами МРТ у пациентов в остром периоде ИМ.
5. Проанализировать взаимосвязь между показателями МРТ сердца и маркерами электрической нестабильности, жизнеугрожающими нарушениями ритма по данным многосуточного мониторирования ЭКГ в остром периоде ИМ.
6. Проанализировать взаимосвязь между показателями МРТ сердца, 3D-спеклэхокардиографии, многосуточного мониторирования ЭКГ у больных после ОИМ через 24-48 недель наблюдения.
7. Изучить вклад каждого показателя МРТ в неблагоприятный прогноз развития сердечно-сосудистых событий в течение 48 недель после ОИМ.
8. Провести однофакторный и многофакторный регрессионный анализ для выделения параметров 3D-спеклэхокардиографии и многосуточного мониторирования ЭКГ, характерных для наиболее неблагоприятных МРТ-характеристик ОИМ.
9. Разработать алгоритм прогнозирования вероятности развития патологического и обратного постинфарктного ремоделирования сердца в течение 24 недель после первичного ОИМ на основе показателей МРТ сердца, 3D-спеклэхокардиографии и многосуточной ЭКГ.
10. Оценить перспективы применения разработанного алгоритма прогнозирования различных вариантов постинфарктного ремоделирования сердца для персонализированного подхода при выборе медикаментозного и/или кардиохирургического лечения, а также реабилитации.

Ожидаемые результаты проекта.
Планируется разработать алгоритмы прогнозирования развития как патологического, так и обратного ремоделирования ЛЖ на основе характеристик инфарктной зоны и интактного миокарда по данным МРТ сердца, деформационных параметров и миокардиальной работы сердца, определяемых методом 3D-спеклэхокардиографии, а также показателей электрической активности сердца по результатам многосуточной ЭКГ. Это позволит развить существующие представления о факторах и механизмах, определяющих развитие патологического и обратного ремоделирования ЛЖ.
Ожидается углубить и расширить дифференцированный подход к антиремоделирующей терапии, реабилитации и кардиохирургическому лечению. Сравнительный анализ результатов МРТ и 3D-спеклэхокардиографии позволит усовершенствовать алгоритмы диагностики и получить более точные представления о патологических процессах, чем каждый метод в отдельности. В перспективе применение результатов исследования позволит снизить смертность больных, перенесших ОИМ, в среднесрочном и отдаленном периоде.

Достигнутые результаты проекта.
С целью изучения биомеханики сердца проведена динамическая оценка деформационных характеристик у больных ИМ с подъемом сегмента ST с различными исходами реваскуляризации. Выявлено незначительное снижение глобальной продольной деформации в группе пациентов с хорошим и удовлетворительным исходом реваскуляризации в отличие от здоровых лиц и значительное снижение данного показателя у больных с TIMI 0-1 на 7 сутки от начала заболевания.
Для графического представления сегментарной сократимости предложен индивидуальный профиль для каждого конкретного пациента, который представляет собой ломаную кривую взаимосвязи пиковых значений продольной деформации в каждом отдельном сегменте миокарда ЛЖ.
На основании анализа значений продольной деформации отдельных сегментов разработаны постсистолический индекс временной задержки деформации и интегральный индекс сократимости. Предложенные характеристики, с одной стороны, описывают сократимость каждого сегмента в отдельности, с другой, позволяют судить о контрактильной функции всего миокарда ЛЖ.
По результатам эхокардиографического исследования здоровых добровольцев проанализированы параметры миокардиальной работы и предложены новые показатели эффективности работы, выполняемой в период изгнания крови из ЛЖ отдельными сегментами и сердцем в целом. Данные показатели позволят дать количественную оценку и детализировать нарушения локальной сократимости в отличие от глобальных индексов, какими является фракция выброса и продольная деформация.
Глобальные параметры деформации и скручивания ЛЖ, определяемые с помощью метода 2D спекл-трекинг эхокардиографии, имеют высокую чувствительность и специфичность при прогнозировании развития ХСН у больных ИМпSТ по результатам 6-месячного наблюдения после реваскуляризации.
По результатам исследования вегетативной функции сердца, маркеров электрической нестабильности миокарда с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с передним ОИМ выявлена более неблагоприятная, чем при заднем ИМ, 48-недельная динамика маркеров электрической нестабильности: высокие значения дисперсии QT, доминирование симпатических влияний на ритм, нарушенная барорефлекторная чувствительность, что ассоциировалось с повышенным риском развития жизнеопасных нарушений ритма и сердечно-сосудистых событий.
Выполнение чрескожного коронарного вмешательства в первые 6 ч ОИМ с подъемом сегмента ST, в отличие от более поздних сроков, сопровождалось нормализацией состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности – усилением вагусных влияний на ритм на 126,5% и восстановлением барорефлекторной чувствительности.
Эффективная гиполипидемическая терапия аторвастатином способствовала устранению предикторов жизнеопасных аритмий за счет выравнивания продолжительности фазы реполяризации в различных участках миокарда и снижения постпороговой фрагментированной активности на фоне усиления парасимпатических влияний на синусовый ритм. Тогда как недостижение целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности сопровождалось увеличением шансов развития желудочковых аритмий и нарушений проводимости.
Предложена и запатентована многофакторная модель прогнозирования декомпенсации ХСН в течение 48 недель после ИМ, основанная на параметрах турбулентности сердечного ритма, конечного систолического размера ЛЖ и глобальной продольной деформации.

Область применения: Алгоритм прогнозирования развития патологического и обратного постинфарктного ремоделирования ЛЖ предполагается использовать в лечебной практике кардиологами, терапевтами с целью эффективного выявления группы высокого риска развития неблагоприятного исхода после острого инфаркта миокарда, а также персонализированного подхода при выборе медикаментозного и/или кардиохирургического лечения, а также реабилитации.